Was könnte man tun? – Fall 4: kein Erfolg?

Fortsetzung zum Thema „Das kann ich nicht mehr verantworten!“  – Kommentierung der Texte – Was tun? (4)

Text:  „Sie haben das Ziel nicht erreicht. Also keine Verlängerung“ – Erfolg ist in der ambulanten Psychiatrie, wenn es wenig kostet. (Seithe/Wiesner-Rau 2013, S. 32)

Als Sozialtherapeutin betreue ich in einer ostdeutschen Großstadt seit einem Jahr neben anderen Klientinnen eine psychisch kranke Frau. Ich bin Einzelfallhelferin in der ambulanten Psychiatrie und bei einem Träger angestellt, der mir die Fälle zuweist. Meine Therapiestunden werden von der Krankenkasse genehmigt und finanziert, ähnlich wie bei ambulant tätigen Psychotherapeuten. (Bis heute ist mir nicht klar, was die bei meiner Klientin zum Beispiel anderes machen könnten. Aber da ich „nur“ Sozialarbeiterin bin, bekomme ich deutlich weniger für die Stunde.)
Aber das ist nicht die Schweinerei, um die es mir hier geht. Was ich hier erzählen möchte, finde ich weitaus schlimmer! Es geht um eine junge Frau, Adriane M., die ich betreue und mit der ich sozialtherapeutisch arbeite. Sie ist seit ihrer Kindheit psychisch auffällig, hat die Schule nicht abgeschlossen und war auch nie berufstätig. Sie hat eine manische Depression und darüber hinaus eine massive Medikamentensucht entwickelt. Immer wieder war sie für mehrere Monate stationär in psychiatrischer Behandlung. Die Krankenhausaufenthalte haben nicht viel bewegt. Aber ich denke, die Beweggründe der Krankenkasse, dieser Frau eine ambulante Therapie zu genehmigen, sind nicht, eine Alternative zum eher wirkungslosen stationären Aufenthalt zu unterstützen, sondern vor allem Geld einzusparen, indem sie so weitere, teure stationäre Aufenthalte vermeiden.
Ich kenne Adriane M. inzwischen sehr gut. Die Arbeit mit ihr ist ein einziges Auf und Ab. Immerhin ist im Verlauf des Jahres ein gewisses Vertrauensverhältnis entstanden. Ich hatte mir, das heißt wir beide haben uns zum Ziel gesetzt, dass Adriane es schaffen soll, in eine eigene Wohnung zu ziehen oder in eine Wohngemeinschaft. Denn der Aufenthalt bei ihren Eltern tut ihr gar nicht gut und das hat sie inzwischen begriffen. Gleichzeitig möchte vor allem ich erreichen, dass die junge Frau selbstständig einkaufen kann, dass sich ihre Kontakte zu den wenigen Freunden und Bekannten wieder stabilisieren und dass sie lernt, ihre Zeit sinnvoll und vor allem nicht nur mit Essen zu verbringen. Adriane akzeptiert diese Ziele, auch wenn sie hier weniger motiviert ist als bei der Frage der eigenen Wohnung.
Einiges war in diesem Jahr zu bewegen. Wir haben den Absprung von den Eltern gewagt. Das ging eine Weile auch gut, aber nach zwei Monaten geriet Adriane in eine Krise und drohte mit Selbstmord, was zu einer erneuten, vorübergehenden stationären Unterbringung führte. Nach vier Wochen konnte sie wieder nach Hause und ich nahm die Arbeit mit ihr wieder auf. Es gelang uns dann gemeinsam, die neue, eigenständige Wohnsituation Schritt für Schritt zu stabilisieren.
Als das genehmigte Jahr fast herum war, schrieb ich den üblichen Bericht für die Krankenkasse und beantragte natürlich auch die Verlängerung der Hilfemaßnahme. Ich selber bin mit meinen Ergebnissen eigentlich zufrieden, besonders, weil es gelungen ist, nach der Krise sozusagen auf einem besseren Niveau weiterzumachen. So konnten wir endlich auch gemeinsam mit dem Arzt die Medikamentensucht etwas eindämmen und ich habe sogar erreicht, dass die junge Frau jetzt einmal in der Woche mit mir ins Schwimmbad geht und sich dort sogar mit ein paar anderen Leuten angefreundet hat. Gegen die Esssucht konnte ich freilich bisher noch nicht ankommen. Auch die selbstständige Wohnsituation ist immer noch ab und an Auslöser für Krisen, aber allmählich reagiert Adriane viel seltener mit Panikattacken und Depressionen. Wir waren also zwar recht gut vorangekommen, aber noch lange nicht über den Berg. Das selbstständige Einkaufen klappt bisher nur dann, wenn es der Klientin einigermaßen gut geht, aber es gab auch hier bereits Erfolge, auf die die junge Frau mit Stolz und Freude reagiert hat. Das war etwas sehr Neues, denn bisher zeigte Adriane auch bei eigenen Erfolgen und geglückten Versuchen eher nur ein resigniertes und höfliches Lächeln, mehr nicht. Für mich war dieses neue, stolze Lächeln übrigens ein deutlicher Beweis dafür, dass sie endlich anfing, sich aktiv zu sich selber zu verhalten. Und ich wusste, dass das die Voraussetzung für sie ist, in Zukunft motivierter und aktiver mitzuarbeiten.
Ich bin gestern fast auf den Rücken gefallen, als die Mitteilung von der Krankenkasse kam: Sie lehnen in Rücksprache mit dem Sozialamt den Verlängerungsantrag mit der Begründung ab, Adriane M. sei ja doch wieder und trotz der Sozialtherapie vier Wochen in stationärer Behandlung gewesen. Damit sei ein Erfolg aus ihrer Sicht nicht erreicht. Das Ergebnis zeige vielmehr, dass meine Arbeit nicht wirklich weiterhelfe. Ich könne froh sein, dass sie die Bewilligung nicht schon vor Monaten, sofort nach der stationären Einweisung, zurückgezogen hätten.
Ich kann es gar nicht glauben! All unsere kleinen und großen Erfolge spielen für die Auftraggeber keine Rolle! Für sie geht es wirklich nur darum, die stationären Aufenthalte zu reduzieren – und das sei eben nicht gelungen. Mit vier Wochen hätte die Patientin genauso lange im Krankenhaus gelegen wie im Vorjahr, als sie keine begleitende Hilfe hatte.
Was ist das fachlich gesehen für eine lächerliche Sichtweise!? Als wäre Adriane eine Maschine, in die ich nur fleißig Inputs reinstecken muss, damit sie brav und genau funktioniert. Haben die denn noch nie was davon gehört, dass solche therapeutischen Prozesse widersprüchlich, in Auf- und Ab-Bewegungen und manchmal äußerst zäh verlaufen? Haben die noch nie davon gehört, dass sich Menschen nicht von heute auf morgen stabilisieren können, dass dazu viel Vertrauen gehört, auch Selbstvertrauen, das erst langsam entstehen kann? Haben die noch nie davon gehört, dass alle Probleme gerade bei psychisch Kranken zusammenhängen und zusammenwirken und man auf all den verschiedenen Ebenen versuchen muss, geduldig und Schritt für Schritt voranzukommen?
Und was wird aus Adriane? Alle ihre Schritte zu einem neuen, selbstständigen Leben sind für die Katz? Haben die sich überlegt, was das für eine psychisch kranke junge Frau bedeuten kann, wenn unsere Kontakte auf einmal aufhören müssen? Haben die denn nicht begriffen, dass sie Adriane damit hochgradig gefährden?
Und was soll ich tun? Es ist nicht so, als hätte ich keine anderen Fälle. Ich könnte froh sein, dass ich jetzt für den jungen Drogenabhängigen Zeit haben werde, den ich bisher immer mit nur einem Termin in 14 Tagen vertrösten muss. Aber ich kann doch Adriane nicht so hängen lassen.

Was also soll ich tun? An die Krankenkasse schreiben? Protest einlegen? Widerspruch gegen den Bescheid? Ich bin ziemlich schockiert und geladen. Tatsächlich habe ich gestern, gleich nachdem ich den Brief gelesen hatte, bei der Sachbearbeiterin angerufen. Sie hat sich meine aufgeregten Einwände angehört und dann gesagt: „Sie müssen das auch mal von der Seite sehen: Vielleicht ist es doch auch ganz gut, wenn die junge Frau mal keine Betreuung hat. Manche legen sich eben einfach auf die faule Haut und entwickeln keine eigene Initiative. Wir warten es einfach mal ab.“ Da hab ich den Hörer aufgelegt. Was sollte ich dazu sagen?
Heute früh rief mich mein Träger an, er hätte gehört, der Fall Adriane M. würde nicht weiter verlängert. Das sei doch super, denn dann könnte ich jetzt endlich bei Roger, dem Drogenabhängigen, richtig einsteigen. Das Jobcenter läge ihnen schon seit Tagen im Ohr, weil der junge, drogenabhängige Mann erneut eingewiesen werden solle. „Sie haben doch schon Kontakt zu ihm aufgenommen, oder? Na sehen Sie, dann können Sie doch da jetzt endlich richtig was machen, das ist doch auch ein Vorteil!“

Da werde ich also wieder einen betreuen und therapieren, bei dem nur dann von Erfolg gesprochen werden darf, wenn er endlich und sicher keine weiteren Kosten mehr verursacht. Ist das eigentlich wirklich mein Job? Ich hatte mir das irgendwie anders vorgestellt.

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Fachliche Kritik

• Die Sozialtherapeutin arbeitet ziemlich frei und intensiv. Offenbar kommt sie auch mit der vorgegebenen Stundenzahl zurecht. Das Problem ist, dass ihre Ergebnisse und Erfolge in keiner Weise gesehen und gewürdigt werden.
• Das, was in ihren Augen Erfolg bedeutet, entspricht nicht der Zielperspektive und der Erfolgsdefinition derer, die über die Fortführung der Maßnahme zu entscheiden haben.
• Dort wird der Erfolg rein betriebswirtschaftlich und auch das in erstaunlich einfach gestrickter Denkweise definiert: Ziel ist es, die Klinikaufenthalte zu reduzieren. Weil dies nicht der Fall war, gilt die Arbeit als erfolglos. Es wird weder gesehen, wodurch der Klinikaufenthalt notwendig wurde, noch dass ihm kein wirklicher Rückfall folgte, sondern eher ein Fortschritt in der Gesamtarbeit. Es wurde auch nicht berücksichtigt, wie die Gesamtprognose des Falls aussieht, ob also auf längere Sicht die Reduktion der Krankenhausaufenthalte wahrscheinlich werden könnte.
• Damit ging es bei der Maßnahme um ein rein ökonomisches Ziel. Das Befinden der Patientin spielte dabei keinerlei Rolle. Auch bestanden ganz offensichtlich keinerlei Interesse am Fall selbst und ebenso kein Verständnis für die Therapieprozesse und ihr komplizierten, widersprüchlichen Verläufe.
• Der Abbruch, der in Wirklichkeit positiv zu bewertenden und erfolgreichen Hilfe, dürfte einen großen Rückschlag für die Patientin bedeuten und vermutlich weitaus längere Klinikaufenthalte nach sich ziehen. Zumindest wird hier willkürlich und ohne inhaltliche Begründung der Versuch abgebrochen, einem behinderten, kranken Menschen ein Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen.

Gesellschaftswissenschaftliche und politische Analyse der Hintergründe

Erklärt werden kann dieses Vorgehen der Krankenkasse bzw. des Sozialamtes nur dadurch, dass hier ein rein ökonomisches Konzept gefahren wird:

• Es geht nicht um Hilfe, um Hilfe zur Teilnahme, um Heilung und das Wohlergehen der Betroffenen. Es geht ausschließlich um das Einsparen sonst entstehender Kosten.
• Die Klientin und ihre Problemlage werden hier zur Ware und der Fall ist eine Frage von Effizienz. Die Hilfe im vergangenen Jahr hat sich nicht als hinreichend effizient erwiesen (es entstanden die gleichen Klinikkosten und die Kosten für die ambulante Hilfe noch dazu). Aus betriebswirtschaftlicher Sicht erweist sich der zusätzliche Einsatz als nicht kostensenkend als nicht effizient also nicht erfolgreich.
• Dabei ist der fachliche Umgang mit der Problemlage geradezu primitiv: Wer hier entscheiden, könnte auch über den Erfolg eines neuen Herstellungsverfahrens für Autoreifen entscheiden. Fachliches Verständnis für die Sachlage fehlt vollständig. Das ist selbst aus betriebswirtschaftlicher Sicht unerträglich plump.

Hintergrund ist die Ökonomisierung des Gesundheits- und des Sozialbereiches, die ein solches Vorgehen rechtfertigt und vorschreibt und die keinen Unterschied zwischen Autoreifen und Menschen, zwischen technischer Produktion und psychosozialer Therapie und Beratung macht. Sozialamt wie Krankenkasse können nur noch solche Entscheidungen als gut befinden, die sich rechnen.

So werden die PatientInnen um die ihnen zustehende und die erforderliche Hilfe betrogen, die Professionellen werden aufgefressen und aufgebraucht und die Verfahren drohen zu mechanischen und unprofessionellen Steuerungsverfahren zu verkommen.

Einschätzung der Lage und Reaktion der betroffenen SozialarbeiterIn

• Die Kollegin reagiert auf den Bescheid völlig arglos handelt  professionell.
  Sie hat mit dieser Reaktion nicht gerechnet. Sie fragt die Entscheidungsbehörde nach den Gründen und versucht noch einmal, ihre Argumente – diesmal mündlich – vorzutragen. Die Antwort macht ihr deutlich, dass außer ihr selbst niemand Interesse für ihre Klientin hat. Im Gegenteil, ihrer Klientin gegenüber wird sogar Misstrauen geäußert und die Vermutung angedeutet, dass sie vielleicht gar keine Hilfe bräuchte. Die Therapeutin ist so erschrocken, dass sie sich spontan nicht zu helfen weiß.
• Ihr tut es um ihre Patientin Leid, auch um die viele und durchaus erfolgreiche Arbeit, die jetzt einfach zunichte gemacht werden soll. Und sie ist nicht so einfach bereit, den bequemen Weg zu gehen, den ihr Auftraggeber ihr anbietet.
• Sie spielt mit dem Gedanken, sich zu beschweren oder Widerspruch einzulegen. Aber sie schwankt.
• Es wird angedeutet, dass sie sich fügt und damit tröstet, dass der nächste Klient schließlich auch Hilfe braucht.

Grundsätzlich mögliche Handlungsperspektiven und Strategien der Gegenwehr im beschriebenen Beispiel

Hätte sie mehr tun können?

• Sie hätte noch einmal anrufen und auf einem Termin mit der Sachbearbeiterin der Krankenkasse und dem Sozialamt bestehen können. Möglicherweise hätte sie mit ihren fachlichen Argumenten die beiden doch noch beeindruckt und sie soweit stärken können, das diese ihrerseits ihre Vorgesetzten entsprechend aufgeklärt hätten.
• Bei Misserfolg eines solchen direkten Gespräches mit den Leuten an der Basis gäbe es auch die Möglichkeit, sich beim eigenen Träger Rückendeckung zu holen für weitere Gespräche mit deren Vorgesetzten, der Amtsleitung etc. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Träger hier sehr ängstlich sind, weil sie befürchten, als „renintent“ eingeschätzt zu werden und keine weiteren Fälle mehr zugewiesen bekommen.
• Möglich wäre z.B. auch, den Vormund ihrer Patientin dazu zu bewegen, Widerspruch einzulegen oder sogar mit einer Dienstaufsichtsbeschwerde zu drohen.
• Wichtig wäre in solchen Gesprächen und Auseinandersetzungen, den Gebrauch ökonomischer Begriff für sozialarbeiterische Prozesse infrage zu stellen. Hier müsste klar gemacht werden, was Erfolg für die Profession bedeutet und was nicht.

Welche Schritte sie auch immer unternimmt im Rahmen ihrer Arbeit, sie muss gute fachliche Argumente haben und diese gut vorbringen können. Und sie sollte immer klar ausstrahlen, dass sie nicht die Kolleginnen für solche Fehlentscheidungen verantwortlich macht, sondern das System der Ökonomisierung.

Es gälte, BündnispartnerInnen zu finden, denen die Ökonomisierung auch als Problem erscheint und die bereit sind, sich über die Regeln der Ökonomisierung hinwegzusetzen und Sie infrage zu stellen.

Mit anderen zusammen  wäre es gut möglich, den Fall in die Öffentlichkeit zu tragen, nicht durch Bruch des Dienstgeheimnisses oder gar der Schweigepflicht, sondern durch Veröffentlichung einer grundsätzlichen Meinung hier konkret zur Frage: Wozu wird PatientInnen geholfen – damit man Kosten einspart oder damit sie in Zukunft mit ihrem Leben besser klar kommen? Dafür kann man Leserbriefe oder Flugblätter nutzen. Wenn das Problem die öffentliche Jugend- oder Sozialhilfe betrifft sind auch offizielle Fragen im Stadtparlament und in den Ausschüssen geeignet.

Es soll eine Gruppe kritischer SozialarbeiterInnen gegeben haben, die mit einer Tageszeitung eine wöchentliche Kolumne vereinbart haben: „Neues aus der Sozialen Arbeit“, oder „Unser Sozialstaat auf dem Prüfstein“…. Und die so unbehelligt sagen konnten, was sie nicht in Ordnung fanden. Als Träger und Ämter Druck auf die Zeitung ausübten, diese Kolumne einzustellen, war die Gruppe in der Lage, so viele Leute zu Leserbriefen zu bewegen, dass es für die Zeitung nicht möglich war, den Wünschen nachzugeben. Aus so was könnte mehr entstehen, z.B. ein Forum über die Lage des Sozialen in dieser Stadt….

Was könnte man allgemein gegen die Ökonomisierung tun?

Unabhängig vom konkreten Arbeitgeber und von den zuständigen Ämtern in der Stadt müsste etwas gegen die Ökonomisierung insgesamt getan werden.
Das geht am besten in entsprechenden sozialen, sozialpolitischen Organisationen oder auch im eigenen Berufsverband und in Gewerkschaften. Dass hier so etwas geschieht, ist freilich nicht selbstverständlich. Da reicht es nicht, einzutreten und abzuwarten.
Es hängt davon ab, ob die jeweilige Organisation von möglichst vielen Mitgliedern dazu bewegt wird, sich politisch in bestimmten Fragen zu engagieren. Also bedeutet, sich zu organisieren mehr als darauf zu warten, dass die Organisation was für einen tut. Es bedeutet, zusammen mit Gleichgesinnten und mit der Unterstützung der Organisation im Rücken selbst aktiv werden und dabei ein dickes Fell und viel Geduld mitzubringen.

Gäbe es so etwas wie eine „Sozialarbeiter-Kammer“, könnte man sie als Sprachrohr gegenüber Ämtern und z.B. der Krankenkasse benutzen.
Aber auch schon der Gedanke, dass ein Träger, ein Amt, eine Behörde nervös werden könnte, weil sich der Berufsverband in eine Angelegenheit eingemischt hat, auch dieser Gedanke könnte einem gut gefallen. Dahin haben wir allerdings noch einen weiten Weg. Bisher wird der Berufsverband kaum mehr beachtet, als die störende Fliege an der Wand. Wir könnten das ändern. Nur wir.

Die Ökonomisierung des Sozialen, des Gesundheitsbereiches, der Bildung, der Pflege etc. ist ein hochbrisantes gesellschaftspolitisches Thema, das so manchen bewegt in unserer Gesellschaft. Hier besteht die Notwendigkeit, das sich die Soziale Arbeit, dass wir uns in den Diskurs einmischen. Da mag mancher kritische Wissenschaftler einen zündenden Zeitungsartikel oder Fachtext schreiben. Die „einfache SozialarbeiterIn“ mischt sich in diesen Diskurs vielleicht beim Mittagessen in der Kantine ein oder sie gründet eine Gruppe kritischer SozialarbeiterInnen in ihrer Stadt, die gemeinsam diese Fragen diskutieren und einen Weg finden, die Ergebnisse ihrer Diskussion in die Öffentlichkeit zu tragen.

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